診療内容と料金表
クリフムについて
Medical questionnaire
診察に先立ちまして、問診票の記入をお願いいたします。
はいの方はIDを入力してください。
※「-」は含めずご記入ください
排卵誘発剤は使用しましたか?必須
人工授精を施行した日を教えてください
卵子提供は受けましたか?
卵子提供者の生年月日を教えてください
胚移植の方法を教えてください
凍結胚を使用した必須
胚移植の方法
採卵日
移植日
移植した胚の培養日数
病院名
主治医の先生のお名前を教えてください
紹介状の病院名を教えてください
紹介状の先生のお名前を教えてください
上記で受けた または受ける予定の方
出生前診断をした(する予定)の病院名を教えてください
その他の方は病名をご記入ください
その時の年齢
手術名
喫煙本数/日
薬名
処方されている薬の名前
続柄
病名
結婚歴
結婚(再婚)年齢
結婚予定
ご主人(パートナー)のお名前
ご主人(パートナー)のご年齢
ご主人(パートナー)のご職業
詳細をご記入ください
年
月
日
週
g
個人情報の取り扱いについて
クリフム出生前診断クリニック(以下、当院)は、事業の内容および規模を考慮した適切な個人情報の収集、利用および提供を定めた院内規則を遵守します。
個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどに関して、予防措置を講ずると共に、万一の発生時には速やかな是正対策を実施します。
個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。個人情報管理の仕組みを継続的に改善します。
利用目的について
当院は、利用目的をできる限り特定したうえ、あらかじめ本人の同意を得た場合および個人情報の保護に関する法律、その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、以下の利用目的の範囲内で個人情報を利用します。
(1)当院内での利用目的
(2)外部への情報提供を伴う場合の利用目的
(3)医学研究・学術研究での利用目的
※利用する情報からは、患者さまを特定できる個人情報は削除いたします。また、研究成果は学会や学術雑誌などで発表されることがありますが、その際も患者さまの個人情報が公表されることはありません。
臨床研究は医学の進歩に欠かせない学術活動ですが、患者さまには、ご自身の診療情報等が利用されることを望まない場合、これを拒否する権利があります。その場合には、下記までご連絡ください。研究対象から除外させていただきます。なお、研究協力を拒否された場合でも、診療上の不利益を被ることは一切ありません。
(4)その他の利用目的
上記の利用目的以外で個人情報を利用する必要が生じた場合には、あらかじめ本人の同意を得た場合および「個人情報の保護に関する法律」その他法令により例外として取り扱うことが認められている場合を除き、その利用についてご本人のご同意をいただくものとします。
なお、当院では、各業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報を預託する場合があります。この場合には、法令および当院で定めた基準に従って適切な管理を行います。
第三者への提供について
当院では、収集した個人情報を、以下のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供または開示いたしません。
ご本人の同意がある場合
人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくことが困難な場合その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合
ご登録内容の開示、修正および利用中止について
当院では、業務の適正な遂行を妨げない限りにおいて、ご本人のお申し出により、個人情報をご本人に開示します。その場合、当院所定の方法によって本人確認を行わせて頂きます。
ご本人に開示した個人情報に事実と異なる内容があった場合、当院ではこれを直ちに修正します。またご本人から個人情報の利用停止の申し出があった場合には、直ちにその利用を停止します。
サイト等のセキュリティについて
当院では、個人情報の管理にあたり相当の注意を尽くしますが、インターネットや電子メールの性質上、個人情報の秘密性を完全に保証することはできません。この点に留意してウェブサイトおよび電子メールをご利用ください。
各商品、サービス毎の個人情報の取り扱いについて
当院では、各商品、サービスに関するサイト、電子 メールその他各種のご案内等において、当該商品、サービス等ごとに個人情報の利用目的、第三者への提供、セキュリティおよびお問合せ先等、その個人情報の取り扱いについて個別に定めている場合があります。その場合に、「個人情報の取り扱いについて」と異なる定めや特別な定めがあるときには、当該各商品、 サービス等ごとに定めた個人情報の取り扱いに関する事項を優先して適用させていただきます。
改定について
「個人情報の取り扱いについて」は、関連する法令等の改正や当院の方針の変更等により予告なく変更する場合があります。
「個人情報の取り扱いについて」に関するお問い合わせ先
個人情報の取扱いにご同意の上、送信してください。